破“呼吸困局”，1例急性呼吸窘迫综合征病例的救治与启迪
...
来源：医师报 作者：王佳舜
重症肺炎是临床上常见危重疾病之一。多起病骤急、病势凶险,迅速出现高热、咳嗽、咯痰、喘促等临床症状，呈现多器官功能不全，并易发生继发性感染1。根据其发病规律和临床特点，可将其归属于祖国传统医学“肺炎喘嗽”“风温肺热”等范畴。《黄帝内经》最早阐述了“肺与大肠相表里”的理论，中医认为肺与大肠在生理和病理上相互联系和影响，与现代医学提出的“肺—肠”轴理论不谋而合，“肺—肠”轴概念诠释了“肺与大肠相表里”中医理论的科学性。中医药是以整体观念为指导思想，因此重症肺炎的治疗可从“肺病治肠、肺肠合治”入手，同时运用针灸、推拿等方法，以发挥疏通经络、调和气血、扶正祛邪等作用的治疗方法2。今日分享一例由甲流病毒、曲霉菌和多种细菌混合感染诱发的ARDS病例，采用中医联合西医（抗生素抗感染、西维来司他钠抗炎、俯卧位等综合措施）治疗以成功救治的经验分享。
病例信息
主诉：
患者男性，85岁，因“咳嗽、咳痰、呼吸困难13天，加重伴意识淡漠1天”于2025年11月13日入院。
现病史：
无明显诱因13天前出现咳嗽、咳痰（色黄质黏）、呼吸困难，自行服用化痰药物无改善，就诊于当地医院，查肺CT示“双肺肺炎”，予对症治疗仍无改善，且进行性加重，并伴有意识淡漠。
既往史：
冠心病史年限不详；高血压病20年，血压最高200/110mmHg，自服替米沙坦（用量不详）控制尚可；否认糖尿病。
查体：
一般情况：T 37.8℃，体型偏胖，80kg
神经系统：意识淡漠-嗜睡，双侧瞳孔等大同圆，3.0mm，光反迟钝，无病理征引出。
循环系统：BP 135/86mmHg，P 75次/分，窦性心律，未闻及心脏杂音，皮肤发绀。
呼吸系统：喘促严重，三凹征，约35次/分，双肺满布痰鸣音及哮鸣音，SpO2 80%，面罩吸氧（10L/min）
消化系统：腹部柔软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，闻及4次/分。
泌尿系统：双肾区无叩击痛，输尿管无压痛，尿量偏少。
舌、脉：舌质红，苔黄腻，脉滑。
辅助检查：
心电图：心室率75次/分，窦性心律，非特异性T波异常
WBC：7.86×10^9 /L，N%：72.7%，LYM＃：1.09，HBG：143g/L，SAA（血清淀粉样蛋白A） ：12.6 mg/L，PCT ＜0.05，IL-6：6.0
ALB ：36.9g/L，MYO ：110.40ng/ml，转氨酶及肌酐未见异常。
动脉血气(吸入氧浓度85%)：pH：7.25, PCO2 ：101mmHg, PO2 ：68mmHg, HCO3- ：44.3mmol/L，Lac ：0.6mmol/L, K+ ：4.1mmol/l。
凝血：DD 1.22
肺部超声：
上蓝点可见A线，双下肺均见B线
IVC（下腔静脉）宽度：2.21cm，变异度差
胸部CT（11-14）：考虑支气管炎。双肺散在炎症。
初步诊断:
中医：喘病 痰热壅肺证
1、急性呼吸衰竭（急性呼吸窘迫综合征）
2、重症肺炎
3、肺性脑病
4、呼吸性酸中毒
5、代谢性碱中毒
6、高血压病3级（很高危）
7、冠状动脉性心脏病
初步治疗方案:
中医治疗方案：
舌质红，苔黄腻，脉滑
方药：大柴胡汤合小陷胸汤；
溻渍：肺与大肠相表里为理论基础，活血通络止痛，即减少腹胀、反流，胃潴留，促进肠道蠕动，益于早期启动胃肠，减少肠道菌群易位。
针刺：百会、四神聪、曲池、合谷等穴。治以醒脑开窍、宣肺泄热。
11月15日病情变化:
纤支镜镜下见：双下肺气管内痰液栓阻塞（白色圈），同时可见明确的菌斑（黄色圈），附着。
11.15日回报14日痰NGS结果：烟曲霉 均一化序列数63526，白色念珠菌 均一化序列数1946，甲型流感病毒H3N2 均一化序列数19844
补充诊断：
1、侵袭性肺曲霉病
2、病毒性肺炎（甲流病毒）
补充治疗：
1、抗生素：甲苯磺酸奥马环素
2、联合伏立康唑（抗霉菌）、奥司他韦（抗病毒）
2、抗炎：西维来司他钠（4.8mg/kg），连续静脉泵注10天
11月15-18日病情变化：虽采取肺保护性通气策略，积极抗炎治疗，但仍发现痰液引流不畅的问题，常规排痰几乎无痰液排出，但纤支镜下见如图所示。
鉴于患者目前血流动力学稳定，决定俯卧位通气（＞8小时/日）治疗。
11月19-20日病情变化：
患者仍高热持续，WBC16.64，N% 81.8，LYM＃ 2.03，CRP 67.6，SAA 194.5，PCT 0.2，IL-6 40.4 ，痰多且黏，氧合指数113mmHg，感染重，循环不稳定，血管活性药物泵入剂量较大，双倍去甲肾53.3ug/kg/h，考虑并发症的发生问题，为纠正急性循环衰竭，予联合乌司他丁（抑炎、改善循环）、垂体后叶素（收缩血管、维持血压）。
11月21-26日病情变化：
纤支镜下可见黄色粘稠痰液，部分吸出，未见明显菌斑粘膜无出血。
呼吸道病原体检测：肺炎克雷伯菌 均一化序列数29352，阴沟肠杆菌复合群 均一化序列数4764，鲍曼不动杆菌3827，烟曲霉 均一化序列数1720，甲型流感病毒H3N2 均一化序列 3148
11-26日动脉血气：
pH：7.49, PCO2 ：57 mmHg, PO2 ：83mmHg, HCO3- ：43.4mmol/L，Lac ：1 mmol/L, K+：3.8mmol/l。
白细胞计数变化：
C反应蛋白的变化：
IL-6的变化：
降钙素原的变化：
讨论
1.ARDS早期识别与干预至关重要，优化通气策略，积极治疗原发病，合理的液体管理等是提高治疗效果的关键。
2.中西医结合治疗在ARDS治疗中，其核心意义在于优势互补、协同增效，实现1+1＞2的效果，改善患者预后。
3.西维来司他钠能特异性抑制NE，降低炎症因子水平和改善氧合，缩短机械通气时间，缩短ICU住院疗程。
参考文献
1.章怡祎,张伟珍,陈伟. 重症肺炎患者中医证候特征与中医药治疗进展[J]. 世界科学技术-中医药现代化,2020,22(11):4033-4038.
2.罗成,叶远航,郑岚,等. 中医药基于"肺-肠"轴调节肠道菌群治疗重症肺炎机制的研究进展[J]. 中国医药导报,2023,20(6):33-36.
作者简介
王佳舜
长春中医药大学附属第三临床医院急诊·ICU科
擅长领域：急危重症的中西医治疗
吉林省中医药学会重症专业委员会委员
吉林省针灸学会痛症专业委员会委员
吉林省心衰防治与康复专业委员会委员
推荐阅读：
